Texte à compléter et à recopier sur papier blanc, à faire signer par l’hébergeur, à scanner et à nous retourner avec les autres pièces à fournir. Ne pas oublier dans ce cas de joindre, en plus, le justificatif de domicile et la pièce d’identité de l’hébergeur.
Je soussigné(e), [ Prénom Nom] , né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance] ,
déclare sur l’honneur héberger à titre gratuit [Madame, Monsieur] [Prénom Nom] , né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance] , à mon domicile situé au [votre adresse complète] depuis le [date de début de l’hébergement gratuit] .
Fait à [lieu de la déclaration] le [date]
Signatures